Interacciones farmacológicas potencialmente letales en la medicina de emergencia

Miguel F. Agrait Gonzalez MD FAAEM FACEP CAQ-SM

En nuestro día a día en la sala de emergencias, evaluamos múltiples pacientes que van a requerir un curso de medicamentos adicional a los que ya toman de rutina. Aunque esta interacción es rutinaria para nosotros, hay algunas combinaciones medicamentosas que hay que monitorear muy de cerca y tratar de evitar debido a los daños potenciales que pueden causar. El identificar las interacciones entre medicamentos que pudieran potencialmente ser peligrosas y el determinar un mejor plan de tratamiento deberían ser una parte fundamental de nuestro trabajo. Aquí discutiremos algunos medicamentos comúnmente utilizados en situaciones agudas que requieren mucho cuidado.

TMP-SMX y la muerte súbita

El trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMX/Septra) es un antibiótico comúnmente

utilizado con un amplio espectro de actividad pero tiene una interacción particular muy

importante. En combinación con el uso de inhibidores de ACE (ACE-I) como el lisinopril or los ARB como el losartan, se ha demostrado un aumento significativo en el potasio de los pacientes llevando a disrritmias severas y a la muerte súbita. Este efecto es aún más pronunciado en pacientes tomando anti-inflamatorios y/o que ya tienen enfermedad renal. El riesgo se ha calculado a una mortalidad 38% más alta comparado con otra opción de antibióticos [1]. Basado en este riesgo tan alto de muerte súbita, deberíamos siempre considerar opciones alternas para pacientes de condición renal o aquellos tomando los ACE-I que son tan comunes en nuestra población.

Uno de los usos frecuentes del TMP-SMX es para pacientes con absceso o infección

purulenta de la piel con sospecha de infección con MRSA. Para éstos pudiéramos utilizar

doxiciclina como opción menos peligrosa. La susceptibilidad de e. coli a TMP-SMX en Puerto Rico es pobre y deberíamos utilizar otras opciones en caso de infecciones del tracto urinario.

Opioides y gabapentinoides o benzodiazepinas

Los opioides tienen varios problemas potenciales con su uso tales como la adicción,

estreñimiento, caídas, delirio, depresión respiratoria entre otros pero a la vez, son una parte vital del manejo de dolor. Hay unas poblaciones particulares en las que deberíamos utilizarlos hasta con más cuidado ya que su riesgo es más alto. En particular, deberíamos verificar que si un paciente requiere opioides para manejo de dolor, que no esté tomando gabapentinoides (gabapentin o pregabalin) y/o benzodiazepinas ya que el uso de cualquiera de estas substancias aumenta dramáticamente el efecto de depresión respiratoria y por lo tanto de muerte debido a su uso. Este efecto es más marcado en pacientes mayores de 65 años con un aumento en mortalidad de 49% comparado con opioides sin el uso de gabapentinoides [2,3]. Deberíamos considerar ésto una contraindicación para su uso combinado y podemos buscar métodos alternos para manejo de dolor. Maximizar el uso de las terapias multi-modales de manejo de dolor es lo más importante que podemos ofrecerle a estos pacientes y podemos considerar medicamentos e intervenciones como los bloqueos de nervios, medicamentos transdermales, NSAIDs, acetaminophen, esteroides, etc.

Tramadol y sus múltiples problemas

El tramadol es un medicamento opioide que no deberíamos utilizar en la sala de

emergencias debido a sus múltiples efectos secundarios, disponibilidad de mejores opciones y pobre eficacia analgésica [4]. Para pacientes con osteoartritis, el recibir una receta de tramadol, aumenta el riesgo de mortalidad comparado con cualquier otro analgésico no-opioide [5]. Aquí nos enfocamos en particular en su uso concomitante con los antidepresivos SSRI (fluoxetine, paroxetine, etc.) o SNRI (duloxetine). Estos antidepresivos, que son de los medicamentos más comúnmente recetados en los Estados Unidos, y el tramadol ambos aumentan la concentración de serotonina y norepinefrina en el cerebro. Al combinar su uso, hay un riesgo serio de síndrome serotonérgico, una condición con alta morbilidad y mortalidad.

El tramadol aumenta también, independiente del riesgo del síndrome serotonérgico, el

riesgo de convulsiones y de hipoglucemia severa además de causar más efectos gastrointestinales que otros opioides. Si un paciente requiere el uso de opioides para manejar su dolor, deberíamos estar utilizando opciones con efectos más predecibles como la morfina o la hidrocodona, que aunque tienen sus riesgos como todos los opioides, van a proveer mejor alivio del dolor y efectos adversos mucho menos severos que los del tramadol. Comparado directamente con otros medicamentos opioides, el uso de tramadol está asociado a un aumento en riesgo de muerte [7].

Quinolonas y los antiarrítmicos

Las quinolonas son utilizadas con frecuencia para el manejo de infecciones urinarias y

respiratorias. Estos medicamentos tienen un efecto conocido de prolongación del segmento QT en el electrocardiograma que, aunque leve por su cuenta, puede ser significativo cuando combinado con otros medicamentos que causan el mismo problema. En particular los antiarrítmicos clase Ia (procainamida, quinidina) y clase III (sotalol, amiodarona, etc), son de alto riesgo, pero se han visto problemas con el ondansetron, antipsicóticos, macrólidos, bloqueadores beta, entre otros. En particular, la moxifloxacina (Avelox) parece ser la más comúnmente asociada a prolongación de QT y su riesgo debería ser considerado al momento de recetar el medicamento [8].

Tabla de interacciones farmacológicas peligrosas en medicina de emergencias

Clases de medicamentos	Interacción potencial	Consecuencias clínicas
SMX-TMP + ACE-I o ARB	Hiperkalemia severa	Arritmias, muerte súbita
Opioides + Gabapentinoides	Depresión respiratoria	Depresión respiratoria, muerte
Tramadol + SSRI/SNRI	Aumento de serotonina	Síndrome serotoninérgico
Quinolonas + Antiarrítmicos	Prolongación QT	Arritmias, Torsades des Pointes

Referencias

1. Frolic M et al. “Co-trimoxazole and sudden death in patients receiving inhibitors of renin-

angiotensin system: a population based study.” BMJ (Clinical Research Edition) volume. 349

g6196. 30 October 2014. Doi:10.1136/bmj.g6196

2. Hahn J et al. “Risk of major adverse events associated with gabapentinoid and opioid

combination therapy: a systematic review and meta-analysis.” Frontiers in Pharmacology.

Vol 13 109950. 11 Oct 2022. Dot: 10.3389/fphar.2022.1009950

3. Gomes T et al. “Gabapentin, opioids, and the risk of opioid related death: A population basednested case control study.” PLoS Medicine vol. 14,10 e1002396. 3 Oct 2017. Dot: 10.1371/journal.pmed.1002396

4. Hassamal S et al. “Tramadol: Understanding the risk of serotonin syndrome and seizures”.

The American Journal of Medicine. Vol 131,11 (2018): 1382.e1-1382.e6.

5. Zeng J et al. “Association of tramadol with all cause mortality among patients with

osteoarthritis”. JAMA. 2019 Mar 12; 321(10):969-982

6. Xie J et al. “Association of Tramadol vs codeine prescription dispensation with mortality and other adverse clinical outcomes”. JAMA. Vol 326,15 (2021): 1504-1515.

7. Mar PL et al. “Drug interactions affecting anti arrhythmic drug use”. Circulation. Arrhythmia and electrophysiology. Vol 15,5 (2022): e007955.