La Evaluación del Dolor Articular en la Sala de Emergencias

Autores:

Kevin Laureano Cruz MD PGY-3

Juan Colón García MD PGY-2

Centro Médico Episcopal San Lucas 

Residencia de Medicina de Emergencias

Editor: Miguel F. Agrait González MD FAAEM, FACEP, CAQ-SM

El dolor de una articulación es una presentación común a la sala de emergencias y requiere una evaluación sistemática para elucidar las posibles causas de dicho dolor. Hablaremos hoy en particular del dolor agudo mono-articular ya que el dolor poli-articular tiene otras causas y maneras de evaluarse que discutiremos en otro momento. La condición más peligrosa y temida que puede llevar a un paciente a buscar ayuda por dolor monoarticular es la artritis séptica y nos enfocaremos en el hacer una evaluación con miras a no fallar en este diagnóstico potencialmente letal. Como emergenciólogos muchas veces fallamos en nuestra evaluación músculo- esquelética, en particular si tenemos una radiografía normal. El ser sistemático en la evaluación nos puede llevar al diagnóstico o por lo menos a poder eliminar la artritis séptica como una posibilidad. Al momento de evaluar a un paciente que se presenta con dolor articular, es vital tomar un buen historial y realizar un examen físico

adecuado. En los dolores envolviendo una articulación es importante determinar si el

mismo es de origen articular o de tejido blando periarticular. En nuestro examen de una

coyuntura dolorosa deberíamos:

1. Inspeccionar (hinchazón, cambios en piel, eritema, hematomas, etc.)

2. Palpar (coyuntura, tendones, ligamentos, temperatura, etc),

3. Mover a través de Rango de Movimiento (pasivo y activo),

4. Verificar función NeuroVascular (pulsos distales, fuerza en los músculos de la

   coyuntura y aquellos distales al área de dolor)

5. Evaluar con pruebas Especiales (e.g. Lachman o McMurray en la rodilla)

Si para todas las quejas articulares tomamos estas medidas sistemáticas estaremos

mejor preparados para establecer el diagnóstico preciso y descartar las emergencias.

Adicional a lo mencionado, tenemos la sonografía que nos puede ayudar a evaluar para la presencia de una efusión de coyuntura. Los hallazgos claves en examen que nos deberían levantar banderas a la posibilidad de una efusión son la presencia de calor a la palpación de la coyuntura y el dolor con el rango de movimiento pasivo, que, aunque pueden ocurrir en otras condiciones, nos deberían por lo menos hacer pensar en la posibilidad de una infección.

El encontrar una efusión o descartar su presencia es el criterio diagnóstico más importante ya que una efusión nueva o sin explicación alterna debería ser considerada una posible infección hasta que se pruebe lo contrario. Nosotros recomendamos evaluar todas las quejas articulares, en particular cadera, rodilla, hombro y tobillo con sonografía para establecer o descartar la presencia de una efusión que potencialmente haya que evaluar por medio de artrocentésis. Desgraciadamente, no hay ninguna prueba de sangre ni prueba clínica suficientemente sensitiva que pueda descartar la posibilidad de una artritis séptica sin una evaluación del líquido sinovial. Éste flujograma adaptado del libro Rosen’s Emergency Medicine se puede utilizar para decidir cómo manejar quejas articulares agudas en la sala de emergencias:

De haber establecido que hay una efusión, si tomamos la decision de llevar a cabo una artrocentésis, recomendamos el uso de la sonografía para disminuir la cantidad de intentos fallidos y aumentar la probabilidad de obtener una muestra sinovial. Como regla general, una muestra con >50,000 células blancas o >90% PMN se considera una artritis séptica y se debería admitir al paciente para evaluación por un Ortopeda y lavado de la coyuntura en sala de operaciones. En el futuro discutiremos las mejores maneras de hacer estos procedimientos utilizando la sonografía para guiarnos y de cómo deberíamos manejar quejas músculoesqueletales en la sala de emergencias.

Referencias

1. Hanlon D, Meyer J. Septic Arthritides. In: Johnson W, Nordt S, Mattu A and Swadron S, eds. CorePendium. Burbank, CA: CorePendium, LLC. https://www.emrap.org/corependium/chapter/rechjM70gyPsnPomE/Septic-Arthritides. Updated April 26, 2024. 

2. Hudson K, Agrait González M. 2022. Arthritis in Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 10th Edition. P1366-1382..

3. Jetanalin P, Raksadawan Y, et al. Orthopedic articular and periarticular joint infections. Emergency Medicine Clinics of North America. 2024; 42(2):249-265. https://doi.org/10.1016/j.emc.2024.01.002

Turner, E.H.G., Lang, M.D.H. & Spiker, A.M. A narrative review of the last decade’s literature on the diagnostic accuracy of septic arthritis of the native joint. J EXP ORTOP 8, 3 (2021). https://doi.org/10.1186/s40634-020-00315-w