Sepsis en el Departamento de Emergencias (ED): reconocer, tratar y disponer a tiempo

Gabriela Cappiello MD PGY-2

La sepsis es una de las condiciones más importantes y peligrosas en medicina de emergencia porque puede presentarse de forma sutil, progresar rápidamente y causar muerte si no se reconoce temprano. Se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped ante una infección. En la sala de emergencias el objetivo no es esperar a que el paciente “se vea séptico”, sino identificar datos tempranos de infección, hipoperfusión o falla orgánica para iniciar tratamiento antes de que ocurra deterioro irreversible.

Desde el punto de vista epidemiológico, la sepsis es común y letal. Aproximadamente 1 de cada 20 pacientes evaluados en el ED tendrá sepsis , y esta condición representa cerca del 10% de todas las admisiones hospitalarias . La mortalidad estimada se encuentra entre 15% y 25% , con peores desenlaces en pacientes con shock séptico. También se describen diferencias de riesgo según sexo, raza y geografía, con mayor incidencia en hombres y en poblaciones de ascendencia negra, además de mayor carga en áreas urbanas. Estos datos son importantes porque la sepsis no es un diagnóstico raro: es una emergencia frecuente que debe estar en el diferencial de muchos pacientes con signos vitales anormales o síntomas infecciosos.

Un caso típico sería un paciente masculino de 75 años con Foley crónico que llega al ED por fiebre, taquicardia y alteración del estado mental. La bolsa urinaria contiene sedimento purulento. Aunque el cuadro podría parecer una infección urinaria, la combinación de fiebre, taquicardia, posible foco urinario y cambio mental debe levantar sospecha de sepsis. La presentación clásica puede incluir temperatura mayor de 38 °C o menor de 36 °C, frecuencia cardiaca mayor de 90, frecuencia respiratoria mayor de 20, leucocitosis, leucopenia o bandas elevadas. Sin embargo, muchos pacientes no presentan el cuadro clásico. Ancianos, inmunosuprimidos y pacientes con comorbilidades pueden no montar fiebre o leucocitosis significativa. Por eso, ninguna herramienta de screening debe usarse sola para descartar sepsis.

El diagnóstico clínico requiere buscar infección y evaluar severidad. El examen físico debe incluir evaluación completa de perfusión, estado mental, llenado capilar, piel moteada, presión arterial, volumen intravascular y posibles focos infecciosos: pulmonar, urinario, abdominal, piel/tejidos blandos, sistema nervioso central, catéteres o heridas. Los laboratorios iniciales deben incluir CBC, panel metabólico, lactato, coagulación según el caso, urinalysis, cultivos de sangre y cultivos dirigidos según la fuente sospechada. El lactato mayor de 2 mmol/L se asocia con peores resultados, pero no debe ser el único marcador para guiar la resucitación. La imagen debe dirigirse al foco sospechado: radiografía de pecho, ultrasonido o CT cuando sea necesario, siempre priorizando estabilización, cultivos y antibióticos si el paciente está inestable.

El tratamiento debe comenzar temprano y de forma simultánea. En pacientes con shock o alta probabilidad de sepsis, los antibióticos empíricos no deben retrasarse innecesariamente. La referencia recomienda antibióticos rápidos, idealmente dentro de 1 hora en sepsis con shock y dentro de 3–5 horas en sepsis sin shock, individualizando según fuente probable, comorbilidades, alergias, cultivos previos y patrones locales de resistencia. La resucitación inicial incluye cristaloides balanceados, usualmente 20–30 mL/kg según el estado de volumen, con reevaluación frecuente para evitar sobrecarga. Si persiste hipotensión o MAP menor de 65 mmHg después de fluidos, se deben iniciar vasopresores. Norepinefrina es el agente preferido, titulándose según respuesta. En shock refractario puede añadirse vasopresina o epinefrina. Si ya se está comenzando un segundo vaspresor,se debería considerar el uso de hidrocortisona en bolo.

Antibióticos empíricos iniciales sugeridos:

Escenario clínico	Régimen sugerido
Sepsis sin riesgo claro de resistencia	Piperacillin-tazobactam (Zosyn) 4.5g + vancomycin 20-35 mg/kg/dose
Alternativa con cobertura amplia	Cefepime 2g + vancomycin 20-30 mg/kg/dose + metronidazole 500 mg
Riesgo de ESBL o alergias limitantes	Meropenem 1-2 g + vancomycin 20-35 mg/kg/hr
Alto riesgo de infección fúngica	Añadir micafungin 100mg

La disposición es clara: todo paciente con sospecha de sepsis debe admitirse para monitoreo y tratamiento. Pacientes con vasopresores, shock, falla respiratoria, lactato elevado persistente, alteración mental significativa o necesidad de soporte avanzado requieren ICU o unidad intermedia, según recursos del hospital. También debe considerarse traslado temprano si el paciente necesita servicios no disponibles, como cirugía, drenaje especializado, cuidado de trasplante, NICU en embarazadas o manejo crítico avanzado.

En conclusión, la sepsis en emergencias exige sospecha clínica alta, antibióticos apropiados, resucitación cuidadosa, control de la fuente y una disposición segura. El error más grave es retrasar el tratamiento esperando confirmación absoluta. En ED, actuar temprano salva vidas.

Referencias Core pendium